Historia clínica de fisioterapia: qué debe incluir y cómo llevarla en digital
Elías Huarte
5 de noviembre de 2026 · 7 min de lectura
La historia clínica es la base de todo tratamiento: ahí queda quién es tu paciente, qué le pasa, qué encontraste y qué le vas a hacer. En México, además, es un documento legal que regula la NOM-004. Aquí tienes qué debe incluir sección por sección y cómo pasar del papel a un expediente clínico digital sin perder nada.
Por qué importa llevarla bien
- Es un requisito legal. La NOM-004-SSA3-2012 establece qué debe tener el expediente clínico y pide conservarlo por un mínimo de 5 años desde el último acto médico.
- Te protege. Si hay una queja, tu expediente es la prueba de lo que valoraste, explicaste y aplicaste.
- Da continuidad. Si otro fisio de tu clínica atiende al paciente, sabe exactamente dónde se quedó el tratamiento.
- Te deja medir el avance. Sin registro del dolor y de las escalas en cada sesión, no puedes demostrar que el paciente mejoró.
Qué debe incluir la historia clínica de fisioterapia
Este es un formato de referencia. Úsalo como base y adáptalo a tu especialidad (deportiva, neurológica, pélvica, geriátrica…):
- 1
Ficha de identificación
Nombre completo, fecha de nacimiento, sexo, CURP, ocupación, estado civil, teléfono, contacto de emergencia y, si aplica, aseguradora.
- 2
Antecedentes heredofamiliares
Enfermedades relevantes en la familia: diabetes, hipertensión, cáncer, artritis, enfermedades neurológicas.
- 3
Antecedentes personales patológicos
Enfermedades previas, cirugías y procedimientos, fracturas, hospitalizaciones, alergias y medicamentos actuales.
- 4
Antecedentes no patológicos
Actividad física, horas que pasa sentado, calidad de sueño, alimentación, consumo de tabaco y alcohol, y si usa auxiliares de marcha.
- 5
Padecimiento actual y valoración inicial
Motivo de consulta, fecha y mecanismo de la lesión, dolor en escala EVA (mínimo y máximo), zonas de dolor en un mapa corporal, otros síntomas y lo que el paciente espera lograr.
- 6
Exploración y pruebas
Hallazgos de la exploración física, pruebas especiales y escalas funcionales con su puntaje, para tener una línea base contra la cual comparar.
- 7
Diagnóstico fisioterapéutico y plan
Diagnóstico (puedes usar la clasificación CIE-11), objetivos del tratamiento, número estimado de sesiones y técnicas que vas a usar.
- 8
Consentimiento informado
Firmado por el paciente o por su representante, con autorización aparte si vas a tomar fotos o videos.
- 9
Notas de evolución
Una nota por sesión con lo que hiciste y cómo respondió el paciente. Te lo explicamos en notas de evolución en fisioterapia.
Los problemas del expediente en papel
- Se pierde, se moja o se queda en la otra sede.
- La letra no siempre se entiende, sobre todo la de practicantes.
- No puedes buscar: para saber cómo iba el dolor hace un mes, hojeas todo el folder.
- Ocupa espacio y la norma te pide guardarlo años.
- Pasarlo a Word o a Google Docs no lo resuelve: cualquiera puede editarlo sin dejar rastro.
Estaba buscando cómo ser organizada con mis expedientes.
Cómo pasar a un expediente clínico digital
- 1
Elige un software hecho para fisios
Que traiga los campos de fisioterapia (EVA, mapa del dolor, escalas) y que puedas agregar los tuyos.
- 2
Empieza con los pacientes nuevos
Abre el expediente digital desde la primera consulta. A los pacientes activos, captúralos en su siguiente visita.
- 3
Firma el consentimiento en pantalla
El paciente firma con el dedo en tu celular o tablet y queda ligado a su tratamiento.
- 4
Pon de acuerdo a tu equipo
Que todos los fisios usen el mismo formato. Así cualquiera puede retomar a un paciente.
Así lo resuelve Sira
- Historia clínica acorde a la NOM-004, con todos los apartados de arriba ya armados.
- Campos personalizables por especialidad: agrega lo que tu clínica necesita.
- Valoración inicial con EVA, mapa del dolor, escalas y diagnóstico con catálogo CIE-11.
- Consentimiento informado con firma digital, por cada tratamiento.
- El expediente no se puede borrar: los pacientes se archivan y su historial se conserva.
- Cada fisio y practicante tiene su usuario, así sabes quién escribió cada nota.
Preguntas frecuentes
¿Cuánto tiempo debo guardar el expediente de un paciente?
La NOM-004-SSA3-2012 pide conservarlo por un mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.
¿Es válido llevar la historia clínica en digital?
Sí. La NOM-004 permite llevar el expediente en medios electrónicos. Lo importante es que identifique a quien elabora cada nota, que no se pueda alterar sin dejar rastro y que lo conserves el tiempo que pide la norma.
¿Puedo agregar fotos y estudios del paciente?
En Sira sí: puedes subir 2 o 3 fotos por sesión, por ejemplo de postura, de una herida o de un estudio de imagen.
¿Hay un formato de historia clínica de fisioterapia que pueda usar?
Los apartados de esta guía son una buena base. Si quieres usarlos ya armados y en digital, puedes verlos en el demo de Sira sin registrarte.
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